一天内竟然接诊了三位曾经患有结核的患者，肺结核、盆腔结核、胸膜结核。后面，又有一位输卵管造影后怀疑子宫内膜结核的患者得到传染病科确诊的消息。这样的高密度人群感染结核杆菌，真的让人惊讶，难道，那个曾经灭绝的结核君卷土重来了吗？

   WHO估算2013年全球有900万新发结核病例（860万～940万），其中95％均发生在发展中国家，亚洲500万、非洲260万、中东70万、拉丁美洲30万。据估计，感染结核分枝杆菌的个体一生中发展为活动性结核的风险平均约为5%-10％。我们知道，结核杆菌侵入人体后引起的结核病是一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。人体许多器官均可患结核病，其中以肺结核最为常见。90%以上的肺结核是通过呼吸道传染的。当人们大声说话、咳嗽或者打喷嚏的时候，就会有大量的结核杆菌从呼吸道播散出来，附着在空气的飞沫里面，并长时间悬浮在空气中。如果健康人吸进去了这些含有结核杆菌的飞沫就有可能受到结核杆菌的感染，并在肺部形成病灶。结核分枝杆菌通过血液和淋巴管广泛传播，扩散到其他器官各个部位，并在未活化的幼稚巨噬细胞中大量生长，其他的幼稚巨噬细胞被募集形成早期肉芽肿，女性最容易播散到生殖器官，如输卵管和子宫内膜。

   结核潜伏感染是宿主感染结核分枝杆菌后尚未发病的一种特殊状态，免疫学检测阳性，但无活动性结核病临床表现及影像学改变。也就是说，这是一种结核菌存在于体内，但被机体免疫力所制衡，暂且乖乖按兵不动，不发病的带菌状态。结核潜伏感染者在未来尤其是感染五年内发展为活动性肺结核病例的风险高于普通人群。当然，大部分结核潜伏感染者终身不会发病，5%的潜伏感染者会在日后由于自身免疫力下降等因素发展成为活动性肺结核病人。据埃菲社2019年10月31日报道，西班牙科学家最新研究认为，潜伏期的结核病菌也具有传播能力，曾经普遍认为潜伏期结核不会传播。

   另外还有消化道传染，因为除了人以外，牛也会得结核病，如果母牛得了结核病，那么牠产的奶里也会带有结核杆菌，人如果喝了有病菌生牛奶就会感染上结核病。结核杆菌侵入人体后是否发病，不仅取决于细菌的数量和毒力，更主要取决于人体对结核杆菌的抵抗力（免疫力），在机体抵抗力（免疫力）低下的情况下，如艾滋病、糖尿病、使用免疫抑制剂的时候（地塞米松、甲泼尼龙、曲安奈德、环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、雷公藤多苷片、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、羟氯喹等），入侵的结核杆菌不能被机体防御系统消灭而不断繁殖，引起结核病。

   结核病的发展史在此就不再赘述了，作为生殖科医生，比较关心的是泌尿生殖系统结核病，该病占美国和其他地方肺外结核10％～15％，可累及泌尿生殖道的任何部分。主要表现为局部症状，75％以上患者胸部X线片异常，提示既往肺结核或合并肺结核。常见临床表现为尿频、排尿困难、夜尿、血尿、侧腹痛和腹痛，有些患者也可无症状，只有在肾脏出现严重破坏性病变时才发现。90％患者尿液常规异常，表现为脓尿和血尿。近90％患者通过3次晨尿培养可明确诊断。严重的输尿管狭窄可致肾积水和肾脏损害。

   生殖器结核病女性比男性更常见。它会影响女性输卵管和子宫内膜，导致不孕、盆腔疼痛和月经异常。生殖器结核的定义：由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年发病率呈上升趋势。一旦确诊为生殖器结核，应转诊至结核病专科医院治疗。传染途径：生殖器结核常继发于肺、肠、腹膜等身体其他部位结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核常见的传染途径包括血行传播（最主要）、直接蔓延、淋巴传播（较少见）、性交传播（极罕见）。生殖器结核的类型：生殖器结核包括输卵管结核（90%-100%）、子宫内膜结核（50%-80%）、卵巢结核（20%-30%）、子宫颈结核及盆腔腹膜结核。其中输卵管结核双侧性居多；输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状是输卵管结核的特有表现。子宫内膜结核、卵巢结核常由输卵管结核蔓延而来。子宫颈结核常有子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血液循环传播，较少见。盆腔腹膜结核多合并输卵管结核，根据病变特征不同分渗出型和粘连型。渗出型以渗出为主，特点为腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连形成多个包裹性囊肿；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器间发生紧密粘连，粘连组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管。  

   生殖器结核的诊断：主要临床表现有不孕、月经失调、下腹坠痛，结核活动期可出现发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。多数患者缺乏明显症状, 阳性体征不多, 故诊断时易被忽略。为提高确诊率, 应详细询问病史, 尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时均应考虑有生殖器结核的可能。对有上述可能为结核性盆腔包块的患者实施相关的辅助检查以确诊：子宫内膜病理检查、X线检查、腹腔镜检查、结核菌检查、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验等。

   那么，如何发现备孕夫妻患有结核病，又该如何去确诊和预防呢？

   一、 结核杆菌的检测手段

   1.常用检测结核潜伏感染：一种是结核菌素皮肤试验（TST），另一种是γ-干扰素释放试验（IGRAs）。TST通常是将少量结核菌素注射至前臂，48-72小时后测试者返回查看注射部位的硬结直径，一般硬结直径≥10mm，则视为结核潜伏感染，稀释后皮试仍呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。缺点是不能区分是感染结核还是接种卡介苗的结果。阴性提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。①结核菌感染后，需4～8周变态反应才能充分建立；所以在变态反应前期，结素试验可为阴性。②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者营养不良以及麻疹、百日咳患者，结素反应可暂时消失。③严重结核病和各种危重患者对结素无反应。④其他：如淋巴免疫系统缺陷（白血病、结节病）患者和老年人的结素反应也常为阴性。
   IGRAs通过采用ELISA/ ELISPOT(酶联免疫吸附/酶联免疫斑点)方法定量检测外周血特异性T细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放γ-干扰素的水平，用于结核病的辅助诊断。美国CDC指南建议，在当前应用结核菌素试验的所有情况下均可采用IGRA替代。其显著优点是不受卡介苗接种的影响、不受非结核分枝杆菌及其他细菌的影响、受机体免疫力状态影响小、样本易得、检测用时短。IGRA是检测T细胞介导的免疫应答，感染早期机体内细菌量较低时即可检测到效应T细胞分泌的γ干扰素，因此IGRA可用于潜伏性结核感染的诊断。IGRA的缺点：不能区分活动性与潜伏性、陈旧性等非活动性结核病，需结合患者临床症状、影像学检查等综合分析，其阴性排除的意义大于阳性诊断的意义。

   结核潜伏感染的检测至今在世界范围内没有“金标准”，建议以下人群接受结核潜伏感染检测：艾滋病病毒（HIV）感染者及艾滋病患者；糖尿病等慢性病患者；65岁以上老年人及由于各种原因免疫力低下者；近期与活动性肺结核患者密切接触者；接触结核病患者或标本的医务工作者。

   2.分子生物学检测：xpert检测是GeneXpert实时荧光定量PCR快速检测。仅需5个纯化DNA基因片断或131个菌落/ml即可检出结核菌，2小时就可出报告，还可同时检测利福平耐药。WHO推荐的X-pert MTB/RIF的临床应用：

   ①肺结核：所有患者、包括儿童，当疑似肺结核并可咳痰时，应送2份痰做抗酸染色镜检或1份痰做X-pert MTB/RIF检测；当患者具有耐药结核的风险、或者合并HIV感染、或者病情严重时，应使用X-pert MTB/RIF做初始诊断；对于涂阴疑似肺结核患者，应当使用X-pert MTB/RIF或结核菌培养进行诊断。

   ②肺外结核：所有患者、包括儿童，怀疑有肺外结核时，应当采集相应的样本进行微生物学和组织学检查，优先推荐使用X-pert MTB/RIF做初始诊断。

   ③对于耐多药结核的高危人群，应使用X-pert MTB/RIF进行初始诊断。

   ④2013年11月，WHO推荐X-pert MTB/RIF可作为成人及儿童疑似耐药结核、疑似艾滋合并结核感染的初始诊断。

   ⑤条件性推荐（适用于资源条件好的地区）：怀疑为结核病的所有成人及儿童，可以优先使用X-pert MTB/RIF诊断，而非传统的涂片镜检和培养。

   3. 尿液检测：来自美国和澳大利亚等国家的科学家开发出一种新的结核病尿液测试方法，其准确性比之前的尿液测试方法高出1000倍，而且比皮肤测试法和细菌培养法快得多。这种新方法能检测结核分枝杆菌外表面中的脂肪阿拉伯甘露聚糖分子，相比于数天才能够给出检测结果的皮肤测试法和细菌培养法而言，这种新的测试方法仅需12小时就给出检测结果。

   二、备孕夫妻注意事项
   1.当密切接触过结核患者，曾经有结核病症状的，比如午后低热，咳嗽，倦怠，无力等表现的时候，一定及时就医。
   2.待到婚后一年不孕的时候，要及时生殖科就诊，告诉医生自己曾经接触过结核病人，让医生评估是否患有结核杆菌感染。
   3.确诊感染结核杆菌，在当地传染病医院及时治疗，医药费是全免费的。
   4.经过半年的正规治疗，身体恢复正常，传染病科医生告知可以试孕的时候再试孕。
   5.如果试孕1年未孕，生殖科医生会建议行输卵管造影，如果输卵管走行呈串珠样或子宫腔影呈鼠啃样，高度怀疑感染结核；必要时行宫腔镜检查，以排除子宫腔结核的可能。
   6.注意饮用牛奶时要看清楚商标，食用正规厂家的牛奶，自制小作坊的牛奶最好不喝或煮开了再喝。

   最后，儿童期卡介苗的接种非常有必要，成年人不提倡接种卡介苗，积极锻炼身体，提高机体免疫力。